Vessie urinaire

Caractérisée par son aptitude à se laisser distendre, la vessie urinaire est un viscère creux doté d'une puissante musculature. Elle accumule l'urine dont elle est un réservoir temporaire. La taille, la forme, la position et les rapports de la vessie urinaire varient en fonction de son contenu et de l'état des viscères adjacents. Lorsque la vessie urinaire de l'adulte est vide, elle se trouve dans le petit bassin, en arrière et légèrement audessus des os pubiens dont elle est séparée par un espace virtuel,l'espace rétropubien (de Retzius). Elle se trouve en majeure partie en dessous du péritoine et repose antérieurement sur les os pubiens et la symphyse pubienne et postérieurement sur le plancher pelvien. La vessie urinaire est relativement libre au sein du tissu adipeux sous-cutané extrapéritonéal, sauf au niveau de son col qui est solidement maintenu en place par les ligaments latéraux de la vessie et les arcades tendineuses du fascia pelvien (lames sacro-pubiennes) - et surtout par ses constituants antérieurs représentés chez l'homme par les ligaments pubo-prostatiques et chez la femme par les ligaments pubo-vésicaux.

Chez le nourrisson et chez l'enfant, la vessie urinaire se trouve dans l'abdomen, même lorsqu'elle est vide. Elle se place dans le grand bassin vers l'âge de 6 ans et ne s'intègre complètement au petit bassin qu'après la puberté. Chez l'adulte, la vessie vide se trouve quasi complètement dans le petit bassin, le niveau de sa face supérieure correspondant au bord supérieur de la symphyse pubienne. Lorsqu'elle se remplit, la vessie remonte dans le tissu adipeux extrapéritonéal de la paroi abdominale antérieure et pénètre dans le grand bassin. Chez certains individus, une vessie complètement remplie peut atteindre le niveau de l'ombilic.

A la fin de la miction, la vessie d'un adulte normal ne contient pratiquement plus d'urine. Lorsqu'elle est vide, sa forme se rapproche de celle d'un tétraèdre et, vue de l'extérieur, on lui reconnaît un apex, un corps, un fond et un col. Les quatre faces de la vessie (supérieure, inféro-latérales et postérieure) sont le plus apparentes sur une vessie vide et contractée extraite d'un cadavre ; sa forme ressemble alors à celle d'un bateau.

L'apex (extrémité antérieure) de la vessie vide est dirigé vers le bord supérieur de la symphyse pubienne. La base ou fond de la vessie se trouve à l'opposé de l'apex et est représenté par sa face postérieure quelque peu convexe. Le corps de la vessie est la partie principale du viscère comprise entre l'apex et le fond. Le fond et les faces inféro-latérales de la vessie urinaire se rencontrent au niveau du col de la vessie.

Le lit de la vessie est représenté par les structures qui entrent directement à son contact. De chaque côté, le pubis et le fascia tapissant la partie supérieure de l'obturateur interne et de l'élévateur de l'anus sont au contact des faces inféro-latérales de la vessie. Seule sa face supérieure est recouverte par le péritoine. Chez l'homme, le fond de la vessie est séparé du rectum, au milieu par le seul fascia (septum) recto-vésical et latéralement par les glandes séminales et les ampoules des conduits déférents ; chez la femme, le fond de la vessie est en rapport direct avec la partie supérieure de la paroi antérieure du vagin. La vessie est enveloppée par un fascia viscéral formé de tissu conjonctif lâche.

La paroi de la vessie est principalement constituée par le muscle detrusor. Au niveau du col de la vessie masculine, les fibres musculaires forment le sphincter urétral interne involontaire. Ce sphincter se contracte pendant l'éjaculation pour empêcher une éjaculation rétrograde (reflux éjaculatoire) de sperme dans la vessie. Quelques fibres orientées radiairement contribuent à l'ouverture de l'ostium interne de l'urètre. Chez l'homme, les fibres musculaires du col vésical entrent en continuité avec le tissu fibro-musculaire de la prostate ; chez la femme, une continuité analogue s'établit avec les fibres musculaires de l'urètre. Les deux ostiums urétériques et l'ostium interne de l'urètre se situent aux trois angles du trigone vésical (triangle de Lieutaud). Les ostiums urétériques sont entourés par des boucles de fibres musculaires du detrusor ; elles se resserrent lorsque la vessie se contracte et contribuent ainsi à empêcher le reflux d'urine dans les uretères. L'uvule de la vessie est un petit relief à la surface du trigone ; elle est habituellement plus saillante chez l'homme âgé en raison de l'hypertrophie du lobe postérieur de la prostate.

Irrigation artérielle de la vessie urinaire.

Les artères principales de la vessie sont des branches des artères iliaques internes. Les artères vésicales supérieures irriguent la portion antéro-supérieure de la vessie. Chez l'homme, le fond et le col de la vessie sont irrigués par les artères vésicales inférieures. Celles-ci sont remplacées chez la femme par les artères vaginales qui abandonnent de petites branches à la partie postéro-inférieure de la vessie. D'autres petites branches vésicales sont fournies par les artères obturatrices et glutéales inférieures.

Drainage veineux et lymphatique de la vessie urinaire.

Les veines sont les homonymes des artères et débouchent dans les veines iliaques internes. Chez l'homme, le plexus veineux vésical est en continuité avec le plexus veineux prostatique ; les deux plexus combinés enveloppent le fond de la vessie, la prostate, les glandes séminales, les conduits déférents et les extrémités inférieures des uretères. Par l'intermédiaire du plexus prostatique, ce plexus composite reçoit également la veine dorsale profonde du pénis. Le plexus veineux vésical fait partie d'un complexe de plexus directement associé à la vessie elle-même. Il est principalement drainé par les veines vésicales inférieures qui débouchent dans les veines iliaques internes ; toutefois, il peut aussi être drainé par les veines sacrales vers les plexus vertébraux internes. Chez la femme, le plexus veineux vésical entoure la portion pelvienne de l'urètre et le col de la vessie ; il recueille le sang de la veine dorsale profonde du clitoris et s'anastomose avec les plexus vaginaux ou utéro-vaginaux.

Dans les deux sexes, les vaisseaux lymphatiques originaires de la face supéro-latérale de la vessie aboutissent aux nœuds lymphatiques iliaques externes, tandis que ceux qui proviennent du fond et du col de la vessie rejoignent les nœuds lymphatiques iliaques internes. Quelques collecteurs en provenance du col de la vessie acheminent la lymphe vers les nœuds lymphatiques sacraux ou iliaques communs.

Innervation de la vessie urinaire.

Les fibres sympathiques originaires des niveaux thoracique inférieur et lombaire supérieur de la moelle épinière atteignent les plexus vésicaux (pelviens) par l'intermédiaire des nerfs et des plexus hypogastriques ; les Fibres parasympathiques originaires des niveaux sacraux de la moelle épinière empruntent les nerfs splanchniques pelviens et les plexus hypogastriques inférieurs. Les fibres parasympathiques sont motrices pour le detrusor et inhibitrices pour le sphincter interne de l'urètre de la vessie masculine. Lorsque l'étirement de la paroi résultant de la distension vésicale stimule les fibres viscéro-afférentes, la vessie se contracte de façon réflexe, le sphincter interne se relâche (chez l'homme) et l'urine s'écoule dans l'urètre. Au cours de notre apprentissage de la propreté, nous apprenons à nous opposer à ce réflexe lorsque nous ne désirons pas uriner. L'innervation sympathique qui stimule l'éjaculation provoque simultanément la contraction du sphincter interne de l'urètre afin d'éviter le reflux de sperme dans la vessie. Une réaction sympathique peut se produire à d'autres moments que l'éjaculation et provoquer une contraction du sphincter interne qui inhibe la possibilité d'uriner jusqu'à ce qu'intervienne l'inhibition parasympathique du sphincter (par ex., lors de l'embarras ressenti par une personne qui se trouve en tête d'une file d'attente à l'urinoir).

Les Fibres sensitives originaires de la vessie sont de nature viscérale ; les afférences réflexes suivent le trajet des Fibres parasympathiques et accompagnent celles qui transmettent la douleur (provoquée, par ex., par une distension excessive) en provenance de la partie inférieure de la vessie. La face supérieure (toit) de la vessie est recouverte par le péritoine et se trouve donc au-dessus de la ligne de la douleur du bassin ; les Fibres algésiques originaires de la face supérieure suivent donc à rebours les fibres sympathiques jusqu'aux ganglions spinaux thoracique inférieurs et lombaires supérieurs (Tl 1-L2 ou L3).

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Les parties supérieure et inférieure de la vessie urinaire sont bien distinctes, tant anatomiquement que fonctionnellement. Très dilatable, le corps de la vessie est enrobé de tissu graisseux lâche extrapéritonéal et sa face supérieure est tapissée de péritoine ; ces particularités permettent à la vessie de se dilater lorsqu'elle se remplit. En revanche, le col de la vessie relativement peu dilatable est ancré sur place par des ligaments pelviens ; comme le plancher de la vessie (trigone vésical) qui le surmonte, il ne se modifie pratiquement pas lors du remplissage. La plus grande partie du corps vésical est desservie par les artères et veines vésicales supérieures et ses collecteurs lymphatiques aboutissent aux nœuds lymphatiques iliaques externes. Le col et la partie inférieure du corps qui lui est adjacente sont tributaires des artères vésicales inférieures, du plexus veineux vésical et de collecteurs lymphatiques qui rejoignent les nœuds iliaques internes. Les fibres sympathiques originaires des niveaux thoracique inférieur et lombaire supérieur de la moelle épinière contrôlent le tonus du col vésical ; chez l'homme, elles stimulent la contraction du sphincter interne de l'urètre au cours de l'éjaculation, afin d'empêcher un reflux de sperme dans la vessie. Les fibres parasympathiques qui empruntent les nerfs splanchniques pelviens originaires des segments S2 à S4 de la moelle épinière inhibent la musculature du col vésical et augmentent le tonus du muscle detrusor au cours de la miction. Les fibres viscéro-afférentes sensibles à la douleur originaires de la paroi supérieure de la vessie (sus-jacente à la ligne de la douleur du bassin) suivent à rebours les fibres sympathiques pour rejoindre les ganglions sensitifs spinaux ; les autres fibres viscéro-afférentes accompagnent les fibres parasympathiques.